„Ha valaki az elsőnek választott kezeléssel jól van, nincsenek shubjai, akkor örülni kell, és alkalmazni tovább”
A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Neurológiai Klinikájának egyetemi docensével, Dr. Csépány Tündével beszélgettünk az SM terápiákban alkalmazott gyógyszerekről.
Jelenleg milyen típusú gyógyszereket alkalmaznak leginkább az SM betegek körében?
Többféle megközelítés lehetséges. Akut rosszabbodás (shub) esetén intravénás, ún. kortikoszteroidkezelést alkalmazunk, mely kórházi felvételt igényel. A kezelés mellett a tünetek gyorsabban javulnak, de a kortikoszteroid kezelés kedvező hatása hosszú távon nem igazolódott. Ritkán, ez a nagy dózisú ún. lökésterápia nem hatásos, ilyenkor plazmaferézis segítheti a javulást.
Csökkenthetjük a shubok kialakulásának gyakoriságát is, azok súlyosságát – hasonlóan az inzulin kezelt cukorbetegséghez - injekciós készítményekkel, melyet immunmoduláns kezelésnek hívunk, de természetesen csak azoknál az SM betegeknél, akiknek shubokban zajlik a betegségük, és 2-3 év alatt legalább 2 shub kialakulása jellemzi őket. Első körön öt különböző nevű, de hatásmódját tekintve csak 2 csoportba sorolható öninjekciós készítményből választhatnak a betegek. Akinek szerencséje van, az jól reagál a kezelésre, shubja nincs, de éveken át kell folytatnia a kezelést, hogy tünetmentes legyen, vagy ne súlyosbodjanak a tünetei. Kb. a kezelt betegek 20-30 %-ban változtatni kell a kezelést, ha a shubok a kezelés mellett is jelentkeznek. Ekkor más hatásmechanizmusú, hatékonyabb szerre is válthatunk. Ilyen szer az intravénás vagy tablettás készítmény, melyek mellékhatása miatt azonban nagyobb körültekintést igényel, de megállíthatja a tünetek fellángolását vagy súlyosbodását. Nem lehet megfeledkezni arról, hogy addig, amíg az évtizedek óta használt injekciók hosszú távon is biztonságosak, az újabb szerekről még nincsenek ilyen adataink és a legújabb szerek, hosszabb távon kialakuló immunológiai mellékhatásait nehéz megbecsülni.
A harmadik kezelési típus, a tartósan fennálló zavaró tünetek – pl. fájdalom, merevség, nyomott hangulat, szorongás, vizeletcsorgás – mérséklése.
Milyen fejlődést lát a gyógyszeres ellátás területén? Vannak-e új gyógyszerek, és ezek mennyire hatásosak?
A fejlődés igencsak felgyorsult. 1996-ban vezették be az első immunmoduláns, injekciós kezelést hazánkban, mely 2002-re már 4 féle injekcióra bővült. 14 év telt el, míg merőben más adagolású és hatékonyabb szerről bizonyították be és elérhető lett hazánkban is, hogy nemcsak esélyt ad a stabiliázációra, hanem esélyt ad a javulásra is, melyért érdemes lehet kockáztatni is. Relative gyorsan követte ezt a szert egy fehérvérsejt ölő tabletta megjelenése. Azonban nem telt bele egy év sem, hogy vissza is vonták. Követte egy másik immunszuppresszív tabletta, melyet 2011-ben és egy harmadik, melyet 2012-ben törzskönyveztek. És 2013-ban várható további két új tabletta hatósági engedélye is. Ezek a tabletták nyilván különböző fokban hatásosak, de a mellékhatásuk is ennek megfelelően eltérő. Mondanom sem kell, hogy költségei miatt, még egyik tabletta sincs Magyarországon támogatva az OEP által. De nemcsak a tablettában, hanem az injekciós készítményekben is van előrelépés, melyből egy eredményeit a gyógyszerhatóságok jelenleg vizsgálnak. Ez az új szer ritka adagolást igényel, mert hatása tartós a fehérvérsejtekre, mely kényelem szempontjából előnyös lehet, de hátránnyal is járhat. Más betegségben (leukémia) már régóta használják, de sclerosis multiplexben krónikus betegség révén az élettartam szignifikánsan eltér, így a mellékhatás évtizedek múlva is fontos. A tartós immunválasz csökkentő hatás miatt lehet számítani a fertőzések fokozódására, egyéb autoimmun betegségek és a daganatok kialakulásának kockázatát is növelheti. Mindezeken túl még 2-3 szer elfogadása is várható a következő évben, melyek az eddigi injekcióknál kényelmesebb adagolást jelenthetnek. Ennek ellenére a betegséget egyik szer sem lesz képes meggyógyítani.
Mit gondol, mely terápia/terápiák a leghatékonyabbak a betegség okozta állapotromlás megállításában?
Bár elmondható, hogy jelenleg elérhető szerek közül Magyarországon a havi egyszer adott infúzió a leghatékonyabb, de ez csak a jelen állapot. Mivel a sclerosis multiplex rendkívül egyénre szabottan, változatos tempóban és tünetekkel zajlik, ezért, egyáltalán nem biztos, hogy ugyanaz a szer szükséges és lesz a leghatékonyabb minden beteg számára. Egyénre szabottan kell választani, mind a tüneteket, a betegség fázisát, aktivitását, az egyén életmódját és az együttműködés szempontjait figyelembe véve. Nem szabad azt sem elfelejteni, hogy van olyan SM is, ami kezelés nélkül sem vezet a tünetek súlyosbodásához.
Jelenleg melyek a legújabb kutatási eredmények, fejlesztések az SM terápiákban?
A legtöbb kutatót foglalkoztatja az a kérdés, hogy nem tudjuk, mi indítja el a relapszusokkal járó fázisok progresszívvé alakulását. Nincs válasz arra, hogy képes-e a leghatékonyabb immunmoduláns kezelés meggátolni a szekunder progresszív fázis kialakulását. A bővülő gyulladáscsökkentő terápiák csak a relapszusokkal járó formákra hatnak, fontos lenne megtalálni a progresszív forma okát és sikeres kezelését. Ígéretesnek tűnik a szervezetben jelenlévő myelinképzést gátló molekula felfedezése és annak gátlása, melynek vizsgálata még csak most indult el, de egy újabb mérföldkövet jelenthet az SM terápiában.
A betegeknél érdemes-e hosszú évekig egy gyógyszert alkalmazni, vagy időről-időre hasznos gyógyszert váltani?
Megdöbbenve tapasztaltam 1998-ban, hogy míg nálunk Magyarországon örültünk, ha a várólistára felterjesztett immunmoduláns kezelést igénylő beteg elérte, hogy elkezdhesse az immunmoduláns kezelést, addig az Egyesült Államokban az éppen nyugalomban lévőnek látszó betegségben is gyorsan módosították a kezelést az új szer bevezetésekor, remélve, hogy az új szer csak jobb lehet. Aztán néhány hónap alatt újabb váltás következett, mert kiderült, hogy jobb volt a korábbi. Úgy gondolom, ha valaki az elsőnek választott kezeléssel jól van, nincsenek shubjai, a mellékhatások tolerálhatók, akkor örülni kell és alkalmazni tovább. A biztonság fontos hosszú távon. Sok év eltelik még addig, amíg kiszámítható lesz az immunmoduláns kezelések egymásra kifejtett hatása. Természetesen fiatal életkorról lévén szó, számos körülmény, terhesség, szoptatás tervezése okot adhat arra, hogy a kezelést megszakítsuk, és évekkel később mérlegeljük a folytatás módját. De ezt a kezelés megtervezésekor is figyelembe kell venni.
